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工地受伤致伤残,保险公司以未提交安监证明拒赔,怎么办?

2022/12/27

工作中不慎受伤,造成9级伤残

2021年3月,曾繁(化名)所在公司为员工购买了建筑工程团体意外伤害保险(保险限额为50万元)和附加建设工程意外伤害团体医疗保险(保险限额5万元)。2021年10月,曾繁在工作中不慎受伤,左锁骨骨折。伤后,曾繁在当地医院治疗,花费医疗费、检查费等。保险公司还派工作人员到事发地点和医院查勘。2022年4月,曾繁按保险公司指示在当地司法鉴定所鉴定,曾繁为伤残等级评定9级。后曾繁及其单位向保险公司世界杯买球平台app下载-世界杯买球app推荐官网-首页(卡塔尔世界杯推荐平台),被告以曾繁未提交安监证明为由不予世界杯买球平台app下载-世界杯买球app推荐官网-首页(卡塔尔世界杯推荐平台)。曾繁认为单位在保险公司处投保,在保险期间发生事故,属保险事故,保险公司还派员到现场和医院查勘,完全证实事故真实性,保险公司不予赔付没有理由。为维护自身合法权益,故诉讼至法院。


按合同约定提交安监部门证明,拒赔

保险公司辩称:

1、曾繁所在公司为曾繁等人投保了团体意外伤害及附加医疗保险属实。

2、因曾繁及其公司未按合同约定提交安监部门证明,故我司不予赔付。


保险公司对格式条款并未提示说明,判赔

争议焦点:

法官认为:

曾繁单位在保险公司处为曾繁等人投有意外伤害及附加医疗保险,符合法律规定,当事人应依约履行义务。投保单约定意外伤残保额限额50万元、意外医疗保额限额5万元。保险期间曾繁在工作中受伤住院治疗,鉴定为伤残,保险公司亦进行了查勘,曾繁主张以意外伤害伤残赔偿限额为基数按伤残程度九级20%计算伤残赔偿10万元,符合约定及法律规定,保险公司依约应予赔付。保险公司辩称,曾繁未按保险条款约定提交安监部门证明不予赔付,该内容系格式条款,保险公司未提交已向投保人进行了提示告知明确说明的证据,该意见本院不予采纳

综上,法官判决保险公司赔付曾繁意外伤害伤残赔偿10万元、医疗费3.9万元。

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